兔子的角膜潰瘍
文章撰寫與照片提供/ 遠見動物眼科醫院 張雅斐醫師
角膜，是眼睛最外面的透明薄層，由外而內，可分為四層：上皮、基質、後彈力層、跟內皮。當上皮有受損，就稱為角膜潰瘍。
兔子常見的角膜潰瘍，主要牽涉到上皮層跟基質層，其中常造成飼主與獸醫師困擾的類型，一種為頑固型潰瘍（indolent ulcer），另外一種為溶化型潰瘍（melting ulcer）。
頑固型角膜潰瘍（Indolent ulcer）
顧名思義，就是非常難以癒合的角膜傷口。其特點為：傷口反覆發生、或有肉眼可見的糜爛上皮組織。
當角膜上皮受損時，新生細胞會從眼輪部（limbus，即黑眼珠與眼白的交界處）移行到傷口上，然後藉由半胞橋小體（hemidesmosome）跟下方的基質貼合。當上皮跟基質紮實地貼合了，才代表傷口真正的癒合。
若上皮有生長，但是無法跟下方的基質穩固貼合，就是所謂的頑固性潰瘍。用貼貼紙來打個比方，不癒合的上皮就像是沒貼緊的貼紙，很容易就剝落。
臨床上常見到的狀況是，上皮生長，蓋住傷口，此時病患的疼痛感減少，我們便誤以為狀況有改善，但只要眼皮多眨幾下、或是洗臉搔抓，鬆動的上皮彷彿濕掉的衛生紙一般，很快的會皺掉、脫開、甚至破損。
此類型傷口的治療目標，主要在協助上皮跟基質貼合，這通常需要借助角膜清創來達成。
【角膜清創】
在小動物眼科中，目前有三種清創方式，用來應對不同類型的頑固性傷口：
1. 棉棒清創：清除未貼合上皮。其概念類似清除沒貼好的貼紙，暴露出下方健康的基底，讓新生細胞重新再貼合一次。
2. 鑽石磨砂器清創：徹底移除不健康的上皮，並刮除可能影響癒合的組織。以貼紙的比喻來說，這個方式是利用細緻的磨砂處理，把貼紙跟殘膠都清除乾淨，並且讓下方基底略為粗糙，增加貼合度。
3. 細針格狀切割：利用細針在基質上劃出細小切痕，刺激基質角膜細胞產生新鮮的膠原蛋白(膠水)，協助上皮貼合。用比喻的方式來說明，就是打洞灌漿。細針在基底上鑿出的小洞，除了可以灌入膠水，也成為上皮細胞可以扎根的隙縫。
【居家照顧】
除了門診清創外，居家照顧以規律投予眼藥為主，種類包括：
1. 散瞳劑：具有睫狀肌麻痺(cycloplegia)的效果，可以緩解疼痛引起的眼瞼痙攣；另外可以穩定眼球內的血眼障壁(blood-aqueous-barrier, BAB，減少血管通透性，降低因神經疼痛引起的眼內發炎。
2. 抗生素：控制眼表菌叢，避免細菌感染使傷口擴大惡化。
3. 人工淚液：保持眼表有足夠的溼度與潤滑度。
【總結】
頑固型角膜潰瘍，非常消耗飼主的耐心，整個療程可能長達3-6個月，期間除了需要規律用藥、定期回診之外，門診中也可能需要反覆清創，更甚者還需要額外的輔助治療。建議飼主調整步調與心態，找到自己照顧兔寶的節奏，你們的耐心與堅持不懈，會是兔寶復原之路上最堅強的後盾。
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左上：糜爛的上皮組織；右上：未貼合的上皮組織
左下：細針格狀切割清創；右下：角膜傷口已癒合
溶化型角膜潰瘍（Melting corneal ulcer）
在傷口癒合的過程中，角膜本身與白血球細胞，會產生分解酵素來吞噬受損的細胞；同時，眼淚中有抑制分解酵素的成分，使整個過程以漸進性、而非快速瓦解的方式進行。
當分解酵素過度活躍，「分解」與「抑制分解」的平衡被打破，除受損細胞外、連原本正常細胞也遭到酵素破壞，再度釋放分解酵素、進一步破壞正常細胞，這樣的惡性循環，會導致傷口出現急速惡化與組織軟化的情形。
大部分飼主此時會觀察到傷口擴大，以及黑眼珠突然變白的現象。
分解酵素，包含蛋白酶（proteinase）與膠原蛋白酶（collagenase），由
1) 受損的上皮細胞
2) 被激活的角膜細胞 (activated keratocyte, or fibroblast)
3) 白血球細胞 與
4) 微生物 (如：細菌、黴菌)
產生，而前三者，皆是角膜受傷時的產物。
為了減少分解酵素的產生，除了積極投藥，以控制微生物數量外，也需補充分解酵素抑制劑，以中斷細胞受損所帶來的惡性循環。
經常會使用的藥物有：
1. 抗生素眼藥水：高頻率投予，控制細菌感染。
2. 非類固醇消炎眼藥水：減少白血球細胞浸潤。
3. 人工淚液：確保眼表有足夠的溼度與潤滑度。
4. 口服四環黴素類藥物：增加淚液中的分解酵素抑制劑。
在傷口癒合的過程中，角膜本身與白血球細胞，會產生分解酵素來吞噬受損的細胞；同時，眼淚中有抑制分解酵素的成分，使整個過程以漸進性、而非快速瓦解的方式進行。
當分解酵素過度活躍，「分解」與「抑制分解」的平衡被打破，除受損細胞外、連原本正常細胞也遭到酵素破壞，再度釋放分解酵素、進一步破壞正常細胞，這樣的惡性循環，會導致傷口出現急速惡化與組織軟化的情形。
大部分飼主此時會觀察到傷口擴大，以及黑眼珠突然變白的現象。
分解酵素，包含蛋白酶（proteinase）與膠原蛋白酶（collagenase），由
1) 受損的上皮細胞
2) 被激活的角膜細胞 (activated keratocyte, or fibroblast)
3) 白血球細胞 與
4) 微生物 (如：細菌、黴菌)
產生，而前三者，皆是角膜受傷時的產物。
為了減少分解酵素的產生，除了積極投藥，以控制微生物數量外，也需補充分解酵素抑制劑，以中斷細胞受損所帶來的惡性循環。
經常會使用的藥物有：
1. 抗生素眼藥水：高頻率投予，控制細菌感染。
2. 非類固醇消炎眼藥水：減少白血球細胞浸潤。
3. 人工淚液：確保眼表有足夠的溼度與潤滑度。
4. 口服四環黴素類藥物：增加淚液中的分解酵素抑制劑。
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儘管溶化型角膜潰瘍通常來得猛烈又突然，但如果能即使處置，病患的恢復狀況通常是不錯的。病程上，通常可見到眼輪部有明顯的新生血管，包圍住受損部位，隨著新生血管往眼球中央生長，溶化性潰瘍的範圍漸漸縮小，最後完全癒合。當傷口穩定，新生血管會逐漸消失，視最初受傷的程度，可能殘留程度不等的白色疤痕。
溶化型角膜潰瘍的發展進程